0

 اسپری طباسپت (PHMB) 

به طور کلی بر روی سطح تمامی زخم ها تعدادی میکروارگانیسم حضور دارد و هیچ زخمی عاری از میکروارگانیسم نیست. بر طبق
مطالعات بار میکروبی زخم از طرق مختلفی باعث کاهش سرعت بهبودی زخم می شود؛ همچون:

1)مصرف ترکیبات و اکسیژن مورد نیاز جهت ترمیم زخم
2 ) آسیب به ماتریکس خارج سلولی 3 از طریق ترکیبات آنتی میکروبیال 4 بدن انسان
3 ) کاهش اثر گذاری گلبول های سفید به دلیل اسید های چرب کوتاه زنجیر تولید شده توسط باکتری های بی هوازی 5
4 ) افزایش تولید α-TNF و آنزیم های ماتریکس متالوپروتئیناز 6 به واسطه حضور اندوتوکسین 7 میکروارگانیسم ها
5 ) افزایش تولید رادیکال های آزاد اکسیژن 8
6 ) عدم تعادل بین آنزیم های ماتریکس متالوپروتئیناز و مهار کننده های بافتی 9 این آنزیم ها
7 ) کاهش سرعت رشد و میتوز 10 فیبروبلاست ها 11
8 ) اثرات بر روی بیمار: بوی نامطبوع و درد
9 ) اثرات بر روی سیستم پزشکی و کادر درمان: افزایش مدت زمان بستری بودن در بیمارستان، افزایش هزینه های ناشی از
درمان و غیره

در نتیجه بار میکروبی سطح زخم نه تنها نقش مهمی در سرعت ترمیم زخم دارد، بلکه می تواند شرایط زخم را وخیم تر نیز بکند؛
فلذا یکی از مهم ترین عوامل در بهبودی زخم کنترل بار میکروبی، پیشگیری از بروز عفونت یا درمان عفونت می باشد. از سوی دیگر
تنها حضور میکروارگانیسم ها بر روی زخم به معنای عفونت نبوده و بر طبق گایدلاین سازمان جهانی عفونت زخم 12 شامل مراحل
زیر می باشد:

 :Contamination

به معنی حضور میکروارگانیسم ها در بستر زخم می باشد. اما این میکروارگانیسم ها رشد خاصی نداشته و آسیبی ایجاد
نمی کنند. به طور کلی تمامی زخم ها آلوده به میکروب هستند  . این میکروارگانیسم ها شامل فلور طبیعی پوست، آلودگی های محیطی یا آلودگی های ناشی از عدم بهداشت می شوند.
:Colonisation
در این مرحله میکروارگانیسم ها رشد محدودی دارند، اما همچنان باعث ایجاد پاسخ ایمنی بدن انسان نمی شوند.

:Local infection

در این مرحله میکروارگانیسم ها نفوذ بیشتری به درون بافت کرده و رشد و تکثیر بیشتری دارند، در نتیحه باعث ایجاد پاسخ ایمنی از سوی بدن انسان می شوند.از نشانه های معمول عفونت، می توان ترشحات چرکی، بوی نامطبوع، تورم و قرمزی در اطراف زخم و گرما را نام برد. با این وجود نکته مهم در تشخیص عفونت علائم پنهانی عفونت هستند که در بسیاری از زخم ها به خصوص زخم های مزمن بروز پیدا می کنند؛ مانند: الف) تشکیل بافت گرانوله شکننده ای که به راحتی دچار خون ریزی می شود. ب) ایجاد لبه های پاکتی یا اپیبول شکست روند درمان و بزرگ شدن زخم ج) تاخیر در روند درمان زخم ( ایجاد یا افزایش درد بیمار) بر طبق گایدلاین جهانی عفونت زخم عنوان critical colonization که قبلا در دسته بندی وجود داشت حذف شده و با مرحله عفونت موضعی ادغام شده است).

:Spreading infection

عفونت از زخم فراتر رفته و بافت های اطراف را هم درگیر می کند

:Systemic infection

عفونت از طریق سیستم لنفاوی یا عروق خونی در کل بدن بیمار پخش شده و منجر به سپسیس 17 می شود.

عفونت زخم از جهات گوناگونی بر روی روند ترمیم زخم موثر است. فلذا جلوگیری از بروز عفونت و درمان عفونت زخم بر روی کاهش چشمگیر مدت زمان بهبودی کاهش هزینه های بیمار کاهش نیاز به تجویز آنتی بیوتیک سیستمیک و بروز مقاومت های میکروبی کاهش ریسک ابتلا به سپسیس موثر خواهد بود. همچنین حضور بیوفیلم 18 که گونه مقاوم میکروارگانیسم ها می باشد، درمان عفونت را دشوارتر می سازد زیرا از یک طرف در زخم های مزمن خون رسانی بافتی مناسبی وجود ندارد و در نتیجه آنتی بیوتیک ها با غلظت کمتری به ناحیه زخم می رسند و از طرف دیگر بسیاری از آنتی بیوتیک ها قدرت نفوذ به درون بیوفیلم را ندارند بنابراین استفاده از ترکیبات آنتی میکروبیال در پیشگیری و کمک به درمان عفونت بسیار حائز اهمیت می باشد که در ادامه ترکیبات آنتی میکروبیال نقره و پلی هگزانید PHMB  مورد بررسی و مقایسه قرار می گیرند.
نقره از ترکیباتی می باشد که از دیرباز تا کنون در پانسمان های آنتی میکروبیال زخم به کار رفته است. نقره به روش های گوناگونی همچون تداخل با غشا میکروارگانیسم ها و تداخل با پروتئین های میکروارگانیسم ها، موجب درمان عفونت می گردد.

PHMB ترکیب پلیمری می باشد که ساختاری مشابه با پپتید های آنتی میکروبیال دارد. پپتید های آنتی میکروبیال به طور طبیعی توسط کراتینوسیت ها و نوتروفیل ها در مواجهه با میکروارگانیسم ها تولید می شوند. PHMB از طریق تخریب ساختار غشا میکروارگانیسم و تداخل با DNA میکروارگانیسم ها باعث از بین رفتن آن ها می گردد. قابل ذکر است ترکیب PHMB بر روی انواع میکروارگانیسم ها )ویروس ها، قارچ ها و باکتری ها موثر است.
دو ترکیب نقره و PHMB از جهات گوناگونی قابل مقایسه می باشند که در ادامه اشاره خواهد شد.

طیف اثر:
هردو ترکیب نقره و PHMB طیف اثر گسترده ای داشته و بر انواع میکروارگانیسم ها موثر اند. تا پیش از این هیچ گونه مقاومتی نسبت به این دو ترکیب گزارش نشده است اما در مطالعات اخیر بر روی نمونه های گرفته شده از زخم، سوش های استافیلوکوک مقاوم به نقره به دست آمده است این در حالی است که PHMB نه تنها بر روی انتروکوک های مقاوم به ونکومایسین و استافیلوکوک های مقاوم به متی سیلین) MRSA ( موثر است، بلکه هیچ گونه مقاومتی نسبت به آن گزارش نشده است.سوی دیگر نقره به کمک پمپ های موجود در غشا میکروارگانیسم ها به بیرون از میکروب رانده شده و موجب کاهش اثرات آنتی میکروبیال آن ها می شود، این در حالی است که PHMB تحت تاثیر این معضل قرار نمی گیرند.

سرعت اثر:
بر اساس آخرین گایدلاین ترکیبات آنتی سپتیک زخم، برای اثر گذاری نقره 24 ساعت زمان نیاز است. در صورتی که درخصوص PHMB طی سه ساعت ابتدای مصرف اثر گذاری مناسبی را دارد  . علاوه بر این PHMB اثرات بسیار سریع تری برروی میکروارگانیسم های شایع زخم مانند استافیلوکوکوس اورئوس و سودوموناس آئروژینوزا دارد. به طوری که در ساعت ابتدایی مصرف تعداد باکتری ها را به شدت کاهش داده و به صفر نزدیک می کند. در هر دو نمودار خطوط سبز و آبی مربوط به ترکیبات حاوی PHMB و خطوط قرمز و طوسی مربوط به شاهد می باشد.

مقاومت میکروبی:
از سوی دیگر با توجه به گزارشاتی در خصوص موارد مقاوم به نقره، نگرانی هایی در خصوص ایجاد مقاومت به نقره به طور جدی مورد بررسی قرار گرفته و همچنین این سوال مطرح است که آیا استفاده از نقره به همراه آنتی بیوتیک ها می تواند ریسک ایجاد مقاومت نسبت به آنتی بیوتیک ها را بالاتر ببرد  همچنین همانطور که در بالا گزارش شد سوش هایی از استافیلوکوک از سطح زخم به دست آمد که ژن های مقاوم به نقره دارند . این در حالی است که هیچ گونه مقاومتی نسبت به PHMB گزارش نشده است.

سمیت و عوارض جانبی:
PHMB ترکیبی بسیار زیست سازگار است. اندکس زیست سازگاری PHMB 1.45 می باشد که نشان دهنده سازگاری بالای این ترکیب می باشد. از سوی دیگر به دلیل شباهت ساختاری PHMB با پپتید های آنتی میکروبیال طبیعی بدن، هیچ گونه عارضه خاصی با PHMB گزارش نشده و اثرات سیستمیک بر جای نمی گذارد نقره از دیرباز تاکنون در درمان عفونت زخم مورد استفاده قرار گرفته است. با این وجود می تواند سمیت و عوارضی را بر بیماران ایجاد کند که در مطالعات مختلف مورد بررسی قرار گرفته اند. برای مثال نقره می تواند باعث بروز حساسیت و تغییر رنگ بافت شود از سوی دیگر در چندین مطالعه سلولی،نقره موجب مرگ سلول های کراتینوسیت و فیبروبلاست شده است . علاوه بر سمیت سلولی گزارشاتی از به تاخیر افتادن تشکیل بافت اپیتلیال به دلیل استفاده از نقره وجود دارد . از مشکلات و نگرانی های دیگر در خصوص نقره جذب سیستمیک آن می باشد. در مطالعه بر روی اطفال از نقره از محل زخم توسط بدن جذب می شود و به خصوص در نوزادان می تواند غلظت خونی بالایی را ایجاد کند . در مطالعه ای دیگر بیمارانی که دچار سوختگی شدند تحت درمان با نقره قرار گرفته و غلظت نقره
در خون و ادرار آن ها مورد بررسی قرار گرفت. غلظت نرمال نقره در خون کمتر از 2 میکروگرم در هر لیتر خون می باشد این درحالی است که 6 ساعت پس از استفاده از نقره در این بیماران مطابق نمودار زیر غلظت نقره در خون به بیش از 50 برابر غلظت نرمال افزایش می یابد. طبق نمودار بخش زیادی از این نقره از طریق ادرار دفع می گردد با این وجود امکان نشست نقره در کلیه ها وآسیب به بافت کلیه وجود دارد . همچنین در مطالعه حیوانی بر روی خوک، پس از استفاده از نقره بر روی محل سوختگی غلظت نقره نه تنها در خون حیوان افزایش قابل ملاحظه ای داشت بلکه در کلیه، کبد و قلب حیوان نیز تجمع پیدا کرده بود.

بر طبق آخرین گایدلاین جهانی درمان زخم سال 2018 در زمینه پیشگیری و درمان عفونت، همانطور که در جدول زیر مشخص است، در اکثر انواع زخم ها ترکیب PHMB به عنوان ترکیب ایده آل و انتخاب اول در درمان معرفی شده است و در هیچ یک از این موارد نه تنها نقره انتخاب اول نیست، بلکه تنها در تعداد کمی از انواع زخم ها در درجه دوم کاربرد دارد؛ این موضوع نشان دهنده رویکرد جهانی در خصوص انتخاب محصولات آنتی میکروبیال و آنتی سپتیک و برتری PHMB می باشد.

بر طبق تحقیقات ترکیب آنتی میکروبیال ایده آل باید شرایط زیر را داشته باشد:
1 . حداقل جذب سیستمیک را داشته باشد
2 . بر رنج وسیعی از میکروارگانیسم ها موثر باشد
3 . شروع اثر سریعی داشته باشد و اثر آنتی میکروبیال آن طولانی مدت باقی بماند
4 . ارزان باشد
5 . مقاومت میکروبی نسبت به آن ایجاد نشده باشد
6 . باعث بروز سرطان یا آسیب به DNA نشود
7 . سمی نباشد
با توجه به توضیحات ارائه شده در بالا و بر طبق نتیجه گیری مطالعات، PHMB یکی از ایده آل ترین ترکیبات آنتی میکروبیال
می باشد در حالی که نقره بسیاری از این ویژگی ها را ندارد.

References

 K. W. Schlüter B, "Microbial pathogenicity and host defense mechanisms: crucial parameters of posttraumatic infections," Thorac Cardiovasc Surg, pp. 339-347, 1990

I. W. I. Institute, "wound infection in clinical practice," Wounds International, 2016

C. M., "Recognition and management of wound infections.," World Wide Wounds, 2004

A. O. Eberlein T, "Clinical use of polihexanide on acute and chronic wounds for antisepsis and decontamination.," Skin pharmacology and physiology, pp. 45-51, 2010

O. H. S. G. C. P. e. a. Sibbald R, "Preparing the wound bed 2003: Focus on infection and inflammation.," Ostomy Wound Management, pp. 24-51, 2003.

E. S. a. H. K., "Wound bed preparation: The science behind the removal of barriers to healing.," wounds, pp. 213-222, 200

B. J. Siddiqui AR, "Chronic wound infection: facts and controversies.," Clinics in dermatology, pp. 519-526, 2010

S. A. a. B. JM., "Chronic wound infection: Facts and controversies.," Clin Dermatol, 2010

S. R. F. V. A. E. e. Schultz GS, "Wound bed preparation: a systematic approach to wound management.," Wound Repair Rege, pp. 1-28, 2003

W. U. o. W. H. S. (WUWHS), " Principles of best practice: Wound infection in clinical practice.," in An international consensus, 2008

S. G. C. K. F. J. e. a. Leaper DJ, "Extending the TIME concept: what have we learned in the past 10 years?," Int Wound J , pp. 1-19, 2012.

H. J. a. B. PG., "Clinical experience with wound biofilm and management: A case series.," Ostomy Wound Manage, pp. 38-49, 2009

B. P. a. H. J. Metcalf DG, "A clinical algorithm for wound biofilm identification.," J Wound Care, pp. 137-142, 2014

X. Z. Q. Y. a. S. Q. S. Wang, "Antimicrobial Peptides as Potential Alternatives to Antibiotics in Food Animal Industry.," International Journal of Molecular Science, p. 603, 2016

M. B. a. B. F. Davies, "Comparison of the action of Vantocil, Cetrimide and Chlorhexidine on Escherichia coli and its spheroplasts and the protoplasts of Gram-positive bacteria," Journal of Applied Microbiology, pp. 448-461

a. B. F. Davies, " Action of biguanides, phenols and detergents on Escherichia coli and its sphereoplasts," Journal of Applied Bacteriology, pp. 233-243, 1969

P. W. F. H. a. P. G. P. Broxton, "Interaction of some polyhexamethylene biguanides and membrane phospholipids in Escherichia coli," Journal of Applied Bacteriology, pp. 115-124, 1984

C. O. a. T. K. K.Yasuda, "Potassium and tetraphenylphosphonium ion-selective electrodes for monitoring changes in the permeability of bacterial outer and cytoplasmic membranes," Journal of Microbiological Methods, pp. 111-115, 2003

P. S. W. E. W. N. C. C. Loh JV, "Silver resistance in MRSA isolated from wound and nasal sources in humans and animal," Int Wound J, pp. 32-38, 2009

G. D. Moore K, "Using PHMB antimicrobial to prevent wound infection.," Wounds UK , pp. 96-102, 2007

S. K. Heuer H, "Manure and sulfadiazine synergistically increased bacterial antibiotic resistance in soil over at least two months," Environm Microbiol , pp. 657-666, 2007

A. O. H. N. K. T. K. Ebert M, "A: Antimicrobial efficacy of the silver wound dressing Biatain Ag in a disc carrier test simulating wound secretion.," Skin Pharmacol Physiol , pp. 337-341, 2011

A. O. B. U. e. a. Schedler K, "Proposed phase 2/step 2 in-vitro test on basis of EN 14561 for standardised testing of the wound antiseptics PVP-iodine, chlorhexidine digluconate, polihexanide and octenidine dihydrochloride.," BMC Infect Dis, pp. 1-143, 2017

B. P. R. D. Percival SL, "Bacterial resistance to silver in wound care.," J Hosp Infect, pp. 1-7, 2005

D. S. F. R. e. a. Carpenter S, "Expert recommendations for optimizing outcomes in the management of biofilm to promote healing of chronic wounds.," Wounds, pp. 1-20, 2016

E. T. Andriessen A, "Assessment of a wound cleansing solution in the treatment of problem wounds.," Wounds, pp. 171175, 2008

W. RJ, "The use of topical antimicrobials in wound bioburden control," Br J Community Nurs, pp. 20-26, 2002

B. P. M. V. J. S. Parsons D, "Silver antimicrobial dressings in wound management: a comparison of antibacterial, physical, and chemical characteristics," wounds, pp. 222-232, 2005

C. L. K. M. K. R. raser JF, "Cyto-toxicity of topical antimicrobial agents used in burn wounds in Australasia.," ANZJSurg., pp. 139-142, 2004

K. C. H. S. C. H. G. H. L. W. H. L. Burd A, "A comparative study of the cytotoxicity of silver-based dressings in monolayer cell, tissue explant and animal models," Wound Repair Regen, pp. 94-104, 2007

D. J, "Epidermal bullosa and silver absorption in paediatrics.," in Wounds UK Conference, 2009a. [32] D. J, "Management of the infant with epidermolysis bullosa.," Infant, pp. 168-171, 2009b

C. R. C. C. M. J. Wan AT, "Determination of silver in blood, urine and tissues of volunteers and burn patients," clin chem, pp. 1683-1687, 1991

K. M. M. J. C. H. F. R. e. a. Wang XQ, "Silver absorption on burns after the application of Acticoat: data from pediatric patients and a porcine burn model," J Burn Care Res, pp. 341-348, 2009

C. o. W. A. U. 2018, "Axel Kramer a Joachim Dissemond c Simon Kim b Christian Willy," Skin Pharmacol Physiol, pp. 28-58, 2018

J. K. P. J. G. C. Maitre S, "Increased serum and urinary levels of silver during treatment with topical silver sulfadiazine," Ann Dermatol Venereol, pp. 217-219, 2002

K. A. Hübner NO, "Review on the efficacy safety and clinical applications of polipolihexanide, a modern wound antiseptic," skin Pharmacol Physiol, pp. 17-27, 2010

F. A. K. R. Drosou A, "Antiseptics on wounds: an area of controversy.," Wounds, pp. 149-166, 2003

S. R. F. V. A. E. e. a. Schultz GS, "Wound bed preparation: a systematic approach to wound management.," Wound Repair Regen, pp. 1-28, 2003

K. M. M. J. C. H. F. R. e. a. Wang XV, "Silver absorption on burns after the application of Acticoat: data from pediatric patients and a porcine burn model," J Burn Care Res, pp. 341-348, 2009

ارگانیسم های مقاوم به درمان و بیوفیلم ها از عوامل اصلی تاخیر در ترمیم زخم هستند و درمان عفونت زخم یکی از چالش های اساسی در درمان زخم می باشد. شرکت دانش بنیان طبازیست پلیمر(تریتا) در جهت برطرف ساختن این معضل محصول اسپری آنتی سپتیک طباسپت را عرضه می دارد. فرمولاسیون آنتی سپتیک طباسپت حاوی ترکیبات قدرتمند آنتی میکروبیال همچون پلی هگزانید (PHMB) می باشد که نه تنها بر طیف وسیعی از میکروارگانیسم ها موثر بوده بلکه میکروارگانیسم های مقاوم به درمان را نیز پوشش می دهند. PHMB پلیمر کاتیونی با ساختار مشابه پپتید های آنتی میکروبیال می باشد. ترکیب PHMB به واسطه دو ویژگی منحصر به فرد اثرات آنتی میکروبیال با طیف اثر گسترده  و زیست سازگار بودن، به عنوان ترکیبی ایده آل جهت استفاده در درمان عفونت زخم به شمار می رود.

ویژگی های طباسپت:
اثرات آنتی میکروبیال با طیف اثر گسترده:
امروزه درمان میکروارگانیسم مقاوم به آنتی بیوتیک ها (MDRO) چالش مهمی در فرآیند ترمیم زخم می باشد. PHMB پلیمری با بار مثبت است که از طریق ایجاد جاذبه الکتروستاتیک با بارمنفی دیواره و غشا میکروارگانیسم ها، یکپارچگی غشا را از بین برده و موجب مرگ میکروارگانیسم ها می گردد. PHMB بر طیف وسیعی از باکتری ها و قارچ ها و همچنین میکروارگانیسم های مقاوم به درمان (مانند استافیلوکوکوس مقاوم به متی سیلین و انتروکوکوس مقاوم به ونکومایسین) موثر می باشد. فلذا استفاده از PHMB در فرمولاسیون طباسپت نقش اساسی در پیشگیری و درمان عفونت زخم دارد.

کاهش بیوفیلم:
بیوفیلم ها گونه های مقاوم میکروارگانیسم ها هستند که نسبت به آنتی بیوتیک های معمول مقاوم اند. اسپری آنتی سپتیک طباسپت به واسطه حضور PHMB، مانع تشکیل بیوفیلم می گردد. در نتیجه نقش به سزایی در تسریع ترمیم زخم خواهد داشت.

عدم ایجاد مقاومت میکروبی:
فرمولاسیون طباسپت حاوی ترکیبات آنتی میکروبیال قدرتمندی همچون PHMB است که نه تنها بر انواع مقاوم میکروارگانیسم ها موثر است، بلکه هیچ گونه مقاومتی نسبت به آن ایجاد نشده و اثرات آنتی میکروبیال تضمین شده ای را در درمان عفونت فراهم می کند.

اثرات آنتی میکروبیال سریع و طولانی مدت:
پس از استفاده از اسپری طباسپت اثرات آنتی میکروبیال طباسپت به سرعت آغاز شده و لایه نازکی از ترکیبات آنتی میکروبیال بر روی زخم باقی می ماند و باعث حفظ طولانی مدت اثرات آنتی میکروبیال می شود.

قابل استفاده با پانسمان های مختلف:
ترکیبات به کار رفته در فرمولاسیون طباسپت با پانسمان های معمول تداخلی نداشته و به سادگی در ترکیب با انواع پانسمان ها قابل استفاده می باشد.

زیست سازگار:
از ویژگی های مهم محصولات آنتی سپتیک زیست سازگار بودن آن ها و عدم ایجاد عوارض می باشد. ترکیبات موجود در اسپری آنتی سپتیک طباسپت من جمله PHMB همگی زیست سازگار هستند و هیچ گونه آسیبی را به سلول های محل زخم وارد نمی کنند.

کمک به تعادل رطوبت در محل زخم
اسپری آنتی سپتیک طباسپت از طریق رطوبت رسانی به زخم در تسریع ترمیم زخم و برقراری تعادل رطوبت نقش دارد.

کاهش درد و بوی نامطبوع زخم
درد در محل زخم و بوی نامطبوع از عوامل آزار دهنده بیماران می باشد. فرمولاسیون طباسپت از طریق کنترل عفونت بوی نامطبوع ناشی از زخم را کاهش داده و در کاهش درد بیماران موثر است.

موارد استفاده:
جهت پاکسازی  و درمان عفونت در شرایط (موارد) زیر:
زخم های دیابتی
زخم بستر
سوختگی ها
زخم های ناشی از رادیوتراپی
بریدگی ها و خراشیدگی ها
پس از اعمال جراحی
محل قرار گیری کاتتر های پزشکی مانند کاتتر ورید مرکزی، سوند های ادراری و ناحیه استومی
نحوه استفاده:
سطح زخم را از بقایای پانسمان قبلی پاکسازی کنید و سپس از اسپری آنتی سپتیک طباسپت در تمامی نواحی زخم استفاده کنید.